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トピック名:至急教えて下さい(受領書について)

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裁判所へ印紙を送るのですが、その際、裁判所が確かに印紙を受け取ったと分かるように受領書を同封することになりました。
 しかし、書式が分かりません。どのような感じで作ったらいいのでしょうか?
 ちなみに、印紙を当事務所が立替えて、後で、法テラスに請求する形になり、受領書が必要と言われました。

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